【康康說道】：康康說道是南京一丹軟件有限公司電子病歷產(chǎn)品經(jīng)理楊偉康先生在國內(nèi)著名的醫(yī)療信息化網(wǎng)站HIT專家網(wǎng)（WWW.HIT180.COM）開設(shè)的專欄，每月一期，以分享醫(yī)療軟件的研發(fā)心得。楊偉康先生的研發(fā)目標(biāo)是要把自身作為終端用戶，立志將負(fù)責(zé)的項目做到用戶滿意度最高！
一丹技術(shù)總監(jiān)——楊偉康
任何一類醫(yī)療軟件都是在醫(yī)患關(guān)系波蕩的大背景下產(chǎn)生的。在我國，臨床路徑系統(tǒng)從2010年開始試行到現(xiàn)在，各方人員對其實用性褒貶不一，其中也包含該系統(tǒng)的首要使用者——臨床醫(yī)生。從本質(zhì)上看，臨床路徑系統(tǒng)是為抑制過度醫(yī)療、節(jié)省患者開支而逐步衍生的，但這條看似標(biāo)準(zhǔn)的路途在臨床上走得卻是不那么順利。以下三個問題往往是推行臨床路徑面臨的阻礙。
其一，臨床路徑影響了醫(yī)護(hù)收入？很多醫(yī)生認(rèn)為，推行臨床路徑減少了其收入。不可回避的一點是在標(biāo)準(zhǔn)住院治療路徑的前提下，醫(yī)護(hù)工作者需規(guī)范按照流程表單進(jìn)行，如截至到患者出院發(fā)現(xiàn)住院費用超標(biāo)的情況，將納入變異記錄，醫(yī)生的“灰色收入”將不能隱匿于診療過程。而在醫(yī)改尚未徹底推進(jìn)的前提下，實施臨床路徑難免造成一些抵制，但也有醫(yī)院規(guī)定，如醫(yī)生按標(biāo)準(zhǔn)施行且出院的例數(shù)可得獎金。目前來看，此舉只是先讓醫(yī)生養(yǎng)成使用臨床路徑系統(tǒng)的習(xí)慣，若想從根本上讓醫(yī)生接受，還得先治標(biāo)再治本。
其二，臨床路徑完全沒有必要施行？前陣子看到一篇關(guān)于臨床醫(yī)生說臨床路徑系統(tǒng)是笑話的文章，文章對施行此系統(tǒng)是否真正提高了醫(yī)療質(zhì)量、是否真正減少了醫(yī)療花費、是否真正減輕了醫(yī)護(hù)負(fù)擔(dān)等問題進(jìn)行“拷問”。比如：路徑表單規(guī)定需CT檢查 ，而采用高分辨率還是普通分辨率，費用截然不同；路徑規(guī)定需給予抗生素藥物，而采用何種具體藥物價格也大相徑庭。筆者認(rèn)為，此類情況還是要靠醫(yī)生診治過程的靈活性 ，畢竟規(guī)定是靜態(tài)的，任何軟件系統(tǒng)也無法把控使用者主觀意識的改變。如果每個使用者都可以切身為患者減少醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，在衛(wèi)計委規(guī)定的流程中去最大限度地推行，相信是可以逐步去除過度醫(yī)療的。
其三，臨床路徑并不適用所有同種疾病患者？雖然衛(wèi)計委規(guī)定了表單，但在具體執(zhí)行的過程中，因患者個體差異，即使同種標(biāo)志診療也有可能導(dǎo)致不同結(jié)果，所以都患有肝硬化腹水的甲患者和乙患者使用同種路徑表單，并不能保證完全符合，因此臨床路徑系統(tǒng)會在各流程節(jié)點實現(xiàn)裁剪路徑，以形成新的路徑表單。應(yīng)該說，即使同種疾病的表單，在各地區(qū)、各家醫(yī)院也會不盡相同，臨床路徑就應(yīng)該更多考慮到臨床診治中的各種可能發(fā)生的意外，在日積月累中形成適用與自己醫(yī)院特色的路徑表單。
由此種種反問，我們應(yīng)該具象化患者臨床活動中的各個節(jié)點，將軟件使用過程中涉及的人都納入系統(tǒng)流程，哪怕是患者家屬，我們是否可讓患者家屬也手持一份路徑表單？以更好地“監(jiān)督”路徑執(zhí)行，并不能因為怕他們不懂醫(yī)學(xué)而去回避。我們應(yīng)該堅持“寬進(jìn)嚴(yán)出”的原則，對于變異需退出路徑的患者進(jìn)行層層審核，以此來逐步規(guī)范醫(yī)生根據(jù)診斷將患者“隨意入徑”的行為。
臨床路徑系統(tǒng)是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來的，因此出現(xiàn)不斷更新的情況實屬正常，整個系統(tǒng)在運行中必定會歷經(jīng)坎坷，所以更加需要醫(yī)院將所涉及到的醫(yī)療成員進(jìn)行良好的協(xié)調(diào)。我們需要將人機交互提醒在臨床路徑系統(tǒng)中體現(xiàn)得淋漓盡致，讓醫(yī)護(hù)人員很明確地知道哪天該做哪些事，盡最大限度去減輕他們的負(fù)擔(dān)。
系統(tǒng)都是由現(xiàn)實需求而產(chǎn)生的，與HIS、EMR、PACS等系統(tǒng)相比較，臨床路徑必定會遭受到更多的“阻礙”。而且，臨床路徑帶來的真正好處是需要時間驗證的，應(yīng)用臨床路徑系統(tǒng)的目的就是為減少住院日、減少患者住院費用、規(guī)范醫(yī)療行為，這是我們必須要堅持的大方向、大前提。在此大方向下，我們要學(xué)會用系統(tǒng)中各個靈活的處理方式應(yīng)對看似“死板”的規(guī)定表單，終有一日，臨床路徑系統(tǒng)也會像其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)一樣受到歡迎，甚至普及更廣。
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